Управление социальной защиты населения
__________________________________________
Акт обследования материально-бытового положения семьи
"___" _________ 1999 г.
Фамилия, имя и отчество заявителя (обследуемого) __________________________
социальный номер
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, район, улица, дом, квартира)
Паспорт серия _______ N __________ кем, когда выдан _______________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Категория _________________________________________________________________
(пенсионер, инвалид, многодетная, неполная семья, семья с
ребенком-инвалидом, безработный и т.д.)
Группа инвалидности ______ справка МСЭ (ВТЭК) _____________________________
(N и дата, срок действия)
На кого получает пенсию ___________________________________________________
(на себя, на ребенка-инвалида, на ребенка по утере
кормильца и т.д.)
Вид и размер пенсии _______________________________________________________
(по возрасту, по инвалидности, социальная и т.д.)
Номер пенсионного удостоверения, кем выдан ________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
(для работающих граждан)
Сумма начисленного среднемесячного заработка (других доходов) _____________
(для трудоспособных граждан за последние 3 месяца)
Состав семьи ______________________________________________________________
(проживающих и прописанных совместно с заявителем)
ФИО | Родствен- | Год | Где | Размер дохода | Приме- | |||
зарабо- | пен- | ежем. | др. | |||||
Среднедушевой доход семьи _________________________________________________
( Для лиц, состоящих на учете в управлении социальной защиты населения,
необходимые сведения заполняются в акте по последним данным действующего
дела)
Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________
(количество жилых комнат, благоустроенная квартира, с частичными удобствами,
частный дом, общежитие и др.)
___________________________________________________________________________
(состояние жилья, наличие предметов домашнего обихода первой необходимости)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Когда и кем оказывалась материальная помощь (с начала календарного года) __
___________________________________________________________________________
(в денежном и натуральном выражении)
Сумма назначенного социального пособия с начала календарного года (по
месяцам) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма выплаченного социального пособия с начала календарного года на день
обследования ______________________________________________________________
Какими льготами пользуется ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сумма выплаты материальной помощи _________________________________________
(если не указана в заявлении гражданина)
Лицевой счет заявителя по месту жительства ________________________________
(указать номер счета или "новый" в отделении Сбербанка)
___________________________________________________________________________
Заключение о нуждаемости (с обоснованием необходимости оказания
материальной помощи) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии,
проводивших обследование:
1. _________________ _________________
(подпись) (ФИО)
2. _________________ _________________
(подпись) (ФИО)
3. _________________ _________________
(подпись) (ФИО)
Начальник управления
социальной защиты населения _________________ _________________
(подпись) (ФИО)
Печать