ФОРМА согласия на обработку персональных данных
Главе Администрации (Руководителю
Уполномоченного органа)
__________________________________
(указывается полное наименование
должности и ФИО)
от
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
__________________________________
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
_________________________________,
контактный телефон
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями
Я,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии))
паспорт: серия __________ номер _______________________ дата выдачи:
"__" _______________ 20__ г.
кем выдан ________________________________________ _______________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия законного
представителя)
член семьи заявителя <*>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя на получение государственной
услуги)
согласен(на) на обработку моих персональных данных и персональных данных
моих несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Минэкологии РБ, иными органами и организациями с целью предоставления
государственной услуги по предоставлению информации собственникам земельных
участков, землепользователям, землевладельцам и арендаторам земельных
участков, осуществляющим использование для собственных нужд
общераспространенных полезных ископаемых и подземных вод, а также
строительство подземных сооружений в следующем объеме:
1. фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);
2. дата рождения;