ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
___________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма организации)
___________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Состоит на учете в налоговом органе ___________________________________
____________________________________ ИНН __________________________________
Представитель ________________________________________________________,
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ___ от "___" _________ 20__ г.
Уведомляю о ___________________________________________________________
(указывается причина, повлекшая необходимость
___________________________________________________________________________
переоформления лицензии (приложения к лицензии): реорганизация организации,
___________________________________________________________________________
изменение ее наименования или места нахождения, изменение иных
___________________________________________________________________________
указанных в лицензии (приложении к лицензии) сведений, утрата лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(приложения к лицензии))
Электронная почта: __________________________________________________
и прошу переоформить лицензию (приложение к лицензии) на розничную продажу
алкогольной продукции:
серия _____________ регистрационный номер ________ от "__" _______ 20__ г.
_________________ _______________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
______________________
М.П. (дата)
Регистрационный N _______________
от "___" ______________ 200__ г.
(заполняется лицензирующим органом)