ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма организации)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Состоит на учете в налоговом органе ___________________________________
______________________________ ИНН ________________________________________
Представитель ________________________________________________________,
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ____ от "__" _____________ 20___ г.
Прошу продлить действие лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции: серия ______________ регистрационный номер _____________________
от "__" ___________ 20____ г. на срок _____________________________________
_________________ _______________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
______________________
М.П. (дата)
Регистрационный N _______________
от "___" ______________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)