ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫМ КОМИТЕТОМ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН ПО ТОРГОВЛЕ И ЗАЩИТЕ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче лицензии на
розничную продажу алкогольной
продукции на территории
Республики Башкортостан

Госкомитет РБ по торговле

ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     ___________________________________________________________________________
     (наименование и организационно-правовая форма организации)

     ___________________________________________________________________________
              (Ф.И.О. и должность руководителя)

     Состоит на учете в налоговом органе ___________________________________

     ____________________________________ ИНН __________________________________

     Представитель ________________________________________________________,
                                      (Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)

     действующий на основании доверенности N ____ от "__" _________ 20___ г.

     Прошу прекратить действие лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной
     продукции:

     серия _________ регистрационный номер ______

     от "___" _________ 20__ г.

     _________________           _______________          ______________________
              (должность)                            (подпись)                      (Ф.И.О.)

     ______________________

     М.П.                                                     (дата)

     Регистрационный N _______________

     от "___" ______________ 20__ г.

     (заполняется лицензирующим органом)