ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма организации)
Сведения о руководителе:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Адрес (место нахождения) организации:
___________________________________________________________________________
(индекс, республика, край, область, район, город, улица, дом, корпус, строение, квартира)
___________________________________________________________________________
Телефон _____________ факс _____________ электронная почта ____________
Расчетный счет N ______________________________________________________
в отделении _________________________________________________________ банка
ИНН организации _________________________
Представитель ________________________________________________________,
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ___ от "__" ______ 20__ г.
Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции на обособленном(ых) подразделении(ях) ___________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
срок, на который испрашивается лицензия __________________
_________________ _______________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
______________________
М.П. (дата)
Регистрационный N _______________
от "___" ______________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)