Начальнику Управления (Отдела управления) труда и социальной защиты
населения Министерства труда и социальной защиты населения
Республики Башкортостан по району (городу) в районе (городе)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
от ________________________________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Контактный тел. ___________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить на реабилитацию
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (подростка) полностью)
дата рождения ___________________, проживающего по адресу
_________________________________________________________________________
в режиме стационарного, полустационарного, амбулаторного (нужное подчеркнуть)
пребывания в реабилитационном центре.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
____________________ _________________
(подпись) (дата заполнения)
Регистрационный номер N ____________ от "___" ____________ 20__ г.
Специалист _____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)