ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) принять на временное пребывание с "__" ____________
20__ г. по "__" ___________ 20__ г. сроком на ___________________ дней в
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
дочь (сына) _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________ по причине ____________________________________
(указать дату рождения) (указывается причина)
___________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания и отчисления ребенка ознакомлен(а).
К заявлению прилагаю(ем) (нужное подчеркнуть):
копия паспорта родителя (родителей);
паспорт несовершеннолетнего (для детей старше 14 лет);
свидетельство о рождении ребенка (для детей младше 14 лет либо не имеющих паспорта);
медицинская справка о состоянии здоровья;
медицинский страховой полис несовершеннолетнего;
справка о составе семьи (при наличии регистрации);
другое _______________________________________________
(перечисляются документы)
______________________________________________________
Согласен (согласны) на проверку представленных сведений.
___________________________________________ _____________________
Подпись родителя(ей) (опекуна, попечителя) Расшифровка подписи
"__" _____________ 20__
Заявление и другие документы принял "__" ___ 20_ г. Подпись специалиста ___
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление N _____________________________________________________________ и
(регистрационный номер заявления)
другие документы гр. ______________________________________________________
принял в количестве ___________________ штук.
Принял "__" _________ 20__ года. Подпись специалиста ________________
(расшифровка подписи)
Контактные телефоны:
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза