Директору __________________________
____________________________________
(наименование учреждения социального
обслуживания)
от гражданина ______________________
____________________________________
дата рождения ______________________
адрес проживания ___________________
____________________________________
контактный тел. ____________________
Заявление о согласии на обработку персональных данных иных лиц, не являющихся заявителями
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия ______________ номер __________________________ дата выдачи:
"____" _______________ 20__ г., кем выдан _________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(при наличии указать реквизиты доверенности от членов семьи)
член семьи заявителя ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя на предоставление государственной услуги)
согласен (на) на обработку моих персональных данных ГБУ КЦСОН, ГБУ РСП, МКУ
__________________________________________________________________________,
(наименование учреждения)
Минтрудом РБ, УСПН АГО г. Уфа РБ, а также иными органами и организациями с целью предоставления социального обслуживания в следующем объеме:
1. фамилия, имя, отчество;
2. дата рождения;
3. адрес места жительства;
4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5. семейное положение;
6. иные сведения, имеющиеся в документах, находящихся в личном (учетном) деле.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (интересах несовершеннолетних граждан).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", посредством
направления мною письменного уведомления в ГБУ КЦСОН, ГБУ РСП, МКУ
___________________________________________________________________________
не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.
"_____" __________ 20__ г. _________/ ______________________/
Подпись Расшифровка подписи
Я, ____________________, подтверждаю подпись гражданина, давшего настоящее
(Ф.И.О. заявителя)
согласие на обработку персональных данных.
_________/ _______________________________
Подпись Расшифровка подписи заявителя
Принял:
"____" __________ 20__ г. ____________ _________/ _____________/
Должность Подпись Расшифровка
специалиста подписи
"__" __________ 20__ г. ______________ ___________/ _______________/
Должность Подпись Расшифровка
специалиста подписи