ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата в
депутаты областной Думы __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)
родившегося "___" ______________19___г., работающего _____________
__________________________________________________________________
(должность и место работы, род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
┌══┬═════════┬══════┬═══════┬════════════════┬═════════┬═════════‰
│NN│ Фамилия,│ Дата │ Адрес │ Серия и номер │ Дата │ Подпись │
│пп│ имя │рожде-│ │ паспорта или │ подпи- │ │
│ │отчество │ ния │ │заменяющего его │ сания │ │
│ │ │ │ │ документа │ │ │
└══┴═════════┴══════┴═══════┴════════════════┴═════════┴═════════…
1.
2.
Подписной лист удостоверяю:__________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Предлагаемый кандидат в депутаты
Курской областной Думы __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(Подпись и дата)