ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты Курской областной Думы от областного избирательного
объединения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, блока избирательных
__________________________________________________________________
объединений)
_____________________________________________________, родившегося
(фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)
"___"_______________19__ г., работающего _________________________
__________________________________________________________________
(должность и место работы, род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
┌══┬═════════┬══════┬═══════┬════════════════┬═════════┬═════════‰
│NN│ Фамилия,│ Дата │ Адрес │ Серия и номер │ Дата │ Подпись │
│пп│ имя │рожде-│ │ паспорта или │ подпи- │ │
│ │отчество │ ния │ │заменяющего его │ сания │ │
│ │ │ │ │ документа │ │ │
└══┴═════════┴══════┴═══════┴════════════════┴═════════┴═════════…
1.
2.
Подписной лист удостоверяю:______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа уполномоченного)
(Подпись и дата)