Прошу выдать мне новый квалификационный аттестат кадастрового инженера
взамен утраченного (поврежденного, испорченного, либо в связи с изменениями
персональных данных) <*>.
О себе сообщаю:
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Место рождения: ________________________________________________________
4. Паспорт серия _______ номер __________ выдан ___________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Почтовый адрес _________________________________________________________
6. Номер контактного телефона: ____________________________________________
7. Адрес электронной почты: _______________________________________________
8. Номер ранее выданного квалификационного аттестата кадастрового инженера:
___________________________________________________________________________
9. Персональные данные, которые подлежат изменению: _______________________
___________________________________________________________________________
10. Дата изменения персональных данных: ___________________________________
11. Документ, подтверждающий изменение персональных данных: _______________
___________________________________________________________________________
_______________
<*> Нужное подчеркнуть.
"__" __________ 201_ г. /__________/ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)