Об утверждении Административного регламента Министерства промышленности и торговли Пермского края по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по розничной продаже алкогольной продукции (с изменениями на 13 мая 2022 года)

(дата, номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении действия лицензии

Заявитель: _______________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии)

_________________________________________________________________________

с указанием организационно-правовой формы заявителя)

ОГРН ___________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица ________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон заявителя ________________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя _________________________________________

Просит прекратить действие лицензии _______________________________________

     (регистрационный номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

на осуществление _________________________________________________________

(вид деятельности, указанный в лицензии)

_________________________________________________________________________

Приложение: (бланк лицензии, перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель ______________

(подпись)

_______________________________ МП

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)