Об утверждении Административного регламента Министерства промышленности и торговли Пермского края по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по розничной продаже алкогольной продукции (с изменениями на 13 мая 2022 года)
Приложение 5
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Пермского края
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции
(в ред. Приказа Министерства промышленности и торговли Пермского края от 13.05.2022 N 03-01-03-61)
Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции | |
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции, рег. N ___________________ от ___________________, срок действия с ____________ по ________________, выданную ____________________________________________ _________________________________________________________________________ полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма ___________________________________________ ИНН _________________________ Местонахождение юридического лица: индекс ____________, город ______________, улица _____________, N дома ________, контактный телефон ____________________ Почтовый адрес (согласно уставу): индекс ______________, город ________________, улица _____________, N дома ________, контактный телефон ____________________ Адрес электронной почты __________________________________________________ Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________ Наименование банка ______________________________________________________ Расчетный счет ________________________ Кор. счет __________________________ БИК __________________ ОКПО __________________ ОКВЭД __________________ Запрашиваемый срок действия лицензии _____________________________________ Перечень торговых объектов, на которых осуществляется заявленная деятельность, с адресами расположения объектов и видом продукции: _________________________________________________________________________ количество объектов 1. _______________________________________________________________________ тип торгового объекта, адрес _________________________________________________________________________ вид продукции 2. _______________________________________________________________________ тип торгового объекта, адрес _________________________________________________________________________ вид продукции 3. _______________________________________________________________________ тип торгового объекта, адрес _________________________________________________________________________ вид продукции в связи с (отметить нужное):
Дополнительная информация <1> ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Приложение: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
| |
Заявление и документы сдал: Дата "___" ______________ 20___ г. Подпись ____________________________ ____________________________________ Ф.И.О. заявителя ____________________________________ должность и (или) реквизиты доверенности | Заявление и документы принял: Дата "___" ______________ 20___ г. Подпись ____________________________ ____________________________________ Ф.И.О. должностного лица ____________________________________ должность |
-------------------------------- <1> В графе "Дополнительная информация" необходимо дать расшифровку вносимым изменениям. | |
изменением наименования юридического лица;
изменением места нахождения юридического лица;
изменением места нахождения обособленного(-ых) подразделения(-ий);
внесением в лицензию дополнительного обособленного(-ых) подразделения(-ий);
исключением из лицензии обособленного(-ых) подразделения(-ий);
окончанием срока аренды торгового объекта и складского помещения (при наличии);
изменением иных указанных в лицензии сведений.
уведомление о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии, о продлении срока рассмотрения документов направить по указанному адресу электронной почты