Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (подтверждается на основании врачебного
заключения):
заявитель _________________________________________________________________
(супруг (супруга) _________________________________________________________
дети ______________________________________________________________________
другие родственники _______________________________________________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной
ситуации (мнение заявителя) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату
социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.
______________ _________________________________ __________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)