Руководителю ______________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной
власти Курганской области в сфере социального обслуживания)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа исполнительной
власти Курганской области в сфере социального обслуживания)
от ________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг,
наименование должности)
___________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
___________________________________________________________
контактный телефон/факс ___________________________________
e-mail: ___________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации поставщикам
социальных услуг, реализующим мероприятия
индивидуальной программы и не участвующим в
выполнении государственного задания (заказа)
Просим выплатить компенсацию поставщикам социальных услуг, реализующим
мероприятия индивидуальной программы и не участвующим в выполнении
государственного задания (заказа) (далее - компенсация), за
предоставленную(ые) социальную(ые) услугу(и) получателю(ям) социальных
услуг в соответствии с индивидуальной(ыми) программой(ами) предоставления
социальных услуг за период ________________________
в размере:
_____________________________ руб. _____ коп.
Выплату компенсации просим перечислить на счет:
N _______________________________________________________________________,
открытый в _______________________________________________________________
(указать наименование банка)
корреспондирующий счет банка _____________________________________________
ИНН/КПП банка ____________________________________________________________
О себе сообщаем следующие сведения: | |
1. Полное наименование | |
2. Юридический адрес | |
3. Фактическое местонахождение | |
4. ОГРН (ОГРГИП) | |
5. ИНН | |
6. КПП | |
7. ОКТМО | |
8. ОКАТО | |
9. Официальный сайт (при наличии) | |
Уведомление о принятом решении просим направить (нужное отметить знаком - V):
электронной почтой _____________
на бумажном носителе _____________
К заявлению прилагаем следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество | |
экземпляров | листов | ||
Итого: приложение на _____ листах.
Достоверность и полноту представленных сведений, содержащихся в
настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.
Об ответственности за предоставление неполных и (или) заведомо
недостоверных сведений и документов предупреждены.
С проверкой Главного управления социальной защиты населения
Курганской области подлинности представленных документов, полноты и
достоверности содержащихся в них сведений согласны.
Обязуемся своевременно сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих
на выплату и размер компенсации.
Уведомлены о том, что при возникновении фактов необоснованной выплаты
сумм компенсации денежные средства, полученные в виде компенсации,
подлежат возврату на счет Главного управления социальной защиты населения
Курганской области добровольно или в судебном порядке.
_______________________________________ "_____" _______________ 20 г.
(Ф.И.О., подпись, печать (при наличии)) (дата составления заявления)
N _________________________
(рег. номер заявления)
┌════════════════════════════════════════════‰
│ Принял документы │
│ │
├═════════════════┬══════════════════════════┤
│ Дата │ Подпись специалиста │
│ │ │
├═════════════════┼══════════════════════════┤
│ │ │
│ │ │
└═════════════════┴══════════════════════════…
------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы поставщика социальных услуг
__________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления
__________________________________________________________________________
Документы в количестве _____ штук на ______ листах принял:
Дата ______ Ф.И.О. специалиста _______________ подпись специалиста _______