Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсном отборе для получения гранта Главы Республики Марий Эл в области внутреннего и въездного туризма в Республике Марий Эл | ||||
(Полное наименование участника конкурсного отбора - юридического лица с указанием организационно-правовой формы (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||
направляет на рассмотрение комплект документов для участия в конкурсном отборе для получения гранта Главы Республики Марий Эл в области внутреннего и въездного туризма в Республике Марий Эл __________________________________________________________________________ (номинация гранта) Сообщаю следующие сведения: 1. Полное наименование участника конкурсного отбора (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии) участника конкурсного отбора (для индивидуальных предпринимателей): __________________________________________________________________________. 2. Организационно-правовая форма участника конкурсного отбора (для юридического лица): _______________________________________________________. 3. Дата регистрации/внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей): __________________________________________________________________________. 4. Основной государственный регистрационный номер участника конкурсного отбора (для юридических лиц), идентификационный номер налогоплательщика участника конкурсного отбора (для индивидуальных предпринимателей): __________________________________________________________________________. 5. Вид экономической деятельности участника конкурсного отбора, в рамках которой предполагается реализация проекта: __________________________________________________________________________. 6. Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника конкурсного отбора (для индивидуальных предпринимателей) и должность руководителя участника конкурсного отбора (для юридических лиц): __________________________________________________________________________. 7. Адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя) участника конкурсного отбора: __________________________________________________________________________. 8. Контактная информация участника конкурсного отбора: телефон (рабочий/сотовый): ______________________________________________; адрес электронной почты: ________________________________________________; сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": __________________________________. 9. Краткая информация о деятельности участника конкурсного отбора: 10. Штатная численность работников участника конкурсного отбора: ___________. 11. Краткое описание проекта: наименование проекта: __________________________________________________; срок и этапы реализации проекта: _________________________________________; информация об актуальности проекта и проблемах, решаемых в проекте: ____________________________________________________; цель и задачи проекта: ___________________________________________________; ожидаемые результаты (создание и продвижение новых видов туристского продукта, количество созданных рабочих мест в рамках реализации проекта, увеличение туристского потока в рамках реализации проекта или ожидаемое увеличение туристского потока по завершении реализации проекта в сравнении с туристским потоком в начале реализации проекта): __________________________________________________________________________; финансово-экономическое обоснование затрат проекта, обоснование финансовой поддержки, необходимой для осуществления проекта, с приложением сметы расходов, сведения о софинансировании проекта за счет собственных средств участника конкурсного отбора, а также за счет привлеченных средств, включая средства инвесторов и кредитные ресурсы: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________; краткое описание организационно-технических возможностей исполнения проекта, наличия материально-технического потенциала у участника конкурсного отбора для реализации проекта: ______________________________________________; сведения об использовании инновационных технологий для реализации проекта: __________________________________________________________________________; фото- и (или) видеоматериалы, имеющие непосредственное отношение к проекту: __________________________________________________________________________. 12. Общий бюджет проекта (рублей): ________________________________. 13. Запрашиваемая сумма гранта (рублей): ________________________________. 14. Софинансирование проекта за счет собственных средств участника конкурсного отбора, а также за счет привлеченных средств, включая средства инвесторов и кредитные ресурсы (рублей): Участник конкурсного отбора на первое число месяца подачи настоящей заявки соответствует условиям, установленным пунктом 16 Правил предоставления грантов Главы Республики Марий Эл в области внутреннего и въездного туризма в Республике Марий Эл, утвержденных Указом Главы Республики Марий Эл от 10 декабря 2014 г. N 310 "О грантах Главы Республики Марий Эл в области внутреннего и въездного туризма в Республике Марий Эл" (далее - Правила). Достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении, гарантируется участником конкурсного отбора. С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен. В соответствии с Правилами к заявлению прилагаются документы на ___ листах. | ||||
Руководитель (иное уполномоченное лицо)/ индивидуальный предприниматель | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
"__" __________ 20__ г. М.П. (при наличии) | ||||