Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)
в целях получения реабилитации, абилитации и оздоровления в соответствии с
постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 27
декабря 2013 года N 1160-П "Об осуществлении услуг по реабилитации,
абилитации и оздоровлению детей-инвалидов, детей, состоящих на диспансерном
учете в медицинских организациях Ямало-Ненецкого автономного округа, детей
из многодетных семей", с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения муниципального
___________________________________________________________________________
образования в Ямало-Ненецком автономном округе по месту жительства, адрес)
на обработку моих персональных данных, то есть на совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Права и обязанности в области защиты персональных данных мне
разъяснены.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
"___" __________ 20__ г. _______________/__________________/
(подпись) (Ф.И.О.)