ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в редакции постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 24.06.2016 N 593-П)
В _______________________________________
(наименование органа социальной защиты
_________________________________________
населения по месту жительства)
от ______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу
__________________________________________
(адрес места жительства)
_________________________________________
(телефон для связи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сертификата в реабилитационную организацию
Прошу предоставить сертификат _________________________________________
(вид сертификата (на ребенка, МиД))
в реабилитационную организацию для проведения реабилитации, абилитации и
оздоровления ______________________________________________________________
(указывается Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), категория)
__________________________________________________________________________.
Дополнительные сведения:
__________________________________________________________________________.
(желаемое время отдыха (месяц), Ф.И.О. сопровождающего лица и др.)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________;
4. ___________________________________________________________________.