Управление социальной защиты населения в
___________________________________________________________________________
Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением
работ по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Число ________________ месяц _________________ год рождения _______________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия _________________ номер _______________ кем выдан __________________,
дата выдачи ______________________________________________________________,
адрес места жительства (пребывания):_______________________________________
дата установления места жительства (пребывания):__________________________.
контактный телефон:________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:
___________________________________________________________________________
(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,
расшифровка)
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию (сумму) в возмещение вреда
в соответствии с Федеральным законом от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Сведения о рождении ребенка (детей):_______________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка и место регистрации акта