последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС
УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В
____________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
_______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
Число _____________ месяц _______________ год рождения ________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
серия ______________ номер _________________ кем выдан ________________
_________________________ дата выдачи ________________________________,
адрес места жительства (пребывания) ___________________________________
_______________________________________________________________________
дата установления места жительства (пребывания) _______________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
Данные паспорта подтверждаю: ____________________________________________ (должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись, расшифровка) |
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного