Министерство: Заемщик:
Юридический адрес: _________________ Юридический адрес: _________________
Фактический адрес: _________________ Фактический адрес: _________________
ИНН/КПП _________________/__________ ИНН _____________ КПП ______________
ОГРН _______________________________ ОГРН _______________________________
ОКТМО ______________________________ р/с ________________________________
____________________________________ в __________________________________
(наименование органа, осуществляющего (наименование банковского
открытие и ведение лицевых счетов) учреждения)
л/с ________________________________ к/с ________________________________
р/с в ______________________________ БИК ________________________________
____________________________________ телефон ____________________________
(наименование банковского учреждения)
БИК _______________________________
КБК _______________________________
Должность и Ф.И.О. руководителя Должность и Ф.И.О. руководителя