РАСПИСКА
___________________________________________________________________________
(наименование органа, принявшего заявление и документы)
Заявление _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, удостоенного звания
___________________________________________________________________________
"Почетный гражданин Ставропольского края")
о предоставлении путевки в лечебную, санаторно-курортную организацию
Российской Федерации и документы, представленные с заявлением:
N п/п | Перечень представленных документов (копий документов) | Отметка о представлении |
1. | Копия паспорта Почетного гражданина Ставропольского края | |
2. | Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" |
приняты "___" ____________ 20__ г.
____________________________ _____________ ______________________________
(должность лица, принявшего (подпись) (инициалы, фамилия)
заявление и документы)