Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края государственной услуги "Предоставление бесплатной путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации или выплата компенсации ее стоимости лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Ставропольского края" (с изменениями на 27 января 2022 года)


                                 РАСПИСКА


___________________________________________________________________________

          (наименование органа, принявшего заявление и документы)


    Заявление _____________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, удостоенного звания

___________________________________________________________________________

                "Почетный гражданин Ставропольского края")

о   предоставлении  путевки  в  лечебную,  санаторно-курортную  организацию

Российской Федерации и документы, представленные с заявлением:

N п/п

Перечень представленных документов (копий документов)

Отметка о представлении

1.

Копия паспорта Почетного гражданина Ставропольского края

2.

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"


приняты "___" ____________ 20__ г.


____________________________  _____________  ______________________________

(должность лица, принявшего     (подпись)         (инициалы, фамилия)

    заявление и документы)