(в ред. Постановлений Кабинета Министров Чувашской Республики от 15.06.2016 N 228,
от 27.12.2017 N 526)
Министерство труда и социальной
защиты Чувашской Республики
___________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии)
проживающего(ей) по адресу: ________
___________________________________,
телефон: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсационной выплаты за прохождение первичного медицинского обследования
Прошу предоставить мне компенсационную выплату как участнику программы
Чувашской Республики "Оказание содействия добровольному переселению в
Чувашскую Республику соотечественников, проживающих за рубежом, на 2014 -
2018 годы" государственной программы Чувашской Республики "Социальная
поддержка граждан", утвержденной постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики от 30 сентября 2011 г. N 424, за прохождение
первичного медицинского обследования (далее - компенсационная выплата).
О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:
Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о членах семьи, переселяющихся совместно с заявителем в Российскую
Федерацию:
N | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Степень родства | Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
1. | ||||
2. |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"
даю свое согласие _________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих (членов моей семьи) персональных данных в целях получения
компенсационной выплаты, а именно на совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со
сведениями, представленными мной для реализации права на получение
компенсационной выплаты. Настоящее согласие дается на период до истечения
сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих
указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством
Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мною путем подачи
письменного заявления в адрес _____________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Об ответственности за представление недостоверных сведений
предупрежден(а).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
____________________ __________________________
(дата) (подпись)