НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
в ______________________________________________
Наименование медицинской организации
Штамп медицинской
организации,
выдавшей направление 1. Фамилия _______________________________________
Имя ______________________ Отчество ______________
2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________
3. Адрес (по месту проживания) ___________________
4. Номер полиса ОМС _______ Код медицинской организации приписки __________
Наименование медицинской организации приписки _____________________________
5. Серия паспорта _____ Номер паспорта (свидетельства о рождении) _________
6. Код направившей медицинской организации _______ Наименование направившей
медицинской организации ___________________________________________________
7. Место работы (учебы) __________________ должность ______________________
8. ИВОВ, УВОВ и др. особые категории _________ Группа инвалидности ________
10. Нетрудоспособен с _______ число дней нетрудоспособности _______________
11. Направляется к врачу __________________________________________________
12. Дата консультации ________________ кабинет N ______ время _____________
13. Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Цель направления ______________________________________________________
15. Краткий анамнез заболевания ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Данные обязательного минимального обследования
(помимо описаний и заключений обязательным является наличие самого
документа обследования (рентгенограмма, пленка ЭКГ, принтерные распечатки
картины (или диск при РКТ, МРТ, сцинтиграмма и т.д., которые подлежат
возврату))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Данные о проводимом лечении в поликлинике с указанием доз препаратов,
сроков их применения и эффекта от них
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Фамилия врача, направившего больного __________________________________
(подпись, личная печать врача,
печать направившей медицинской
организации)
19. Код структурного подразделения медицинской организации, направившего на
консультацию ______________________________________________________________
20. Код специальности медицинского работника, направившего на консультацию
___________________________________________________________________________
21. Дата выдачи направления _______________________