НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ
в ______________________________________________
Наименование медицинской организации
Штамп медицинской
организации,
выдавшей направление 1. Фамилия _______________________________________
Имя ______________________ Отчество ______________
2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________
3. Адрес (по месту проживания) ___________________
4. Номер полиса ОМС ______________________________
Код медицинской организации приписки _____________ Наименование медицинской
организации приписки ______________________________________________________
5. Серия паспорта (св-ва о рождении) ______________ номер паспорта (св-ва о
рождении) _____________________
6. Код направившей медицинской организации _______ Наименование направившей
медицинской организации ___________________________________________________
7. Место работы (учебы) _________________________ должность _______________
8. ИВОВ, УВОВ и др. особые категории ______________________________________
9. Наименование исследования ______________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дата исследования ________________ кабинет N __________ время _________
11. Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Фамилия врача, направившего больного __________________________________
(подпись, личная печать врача,
печать направившей медицинской
организации)
13. Код структурного подразделения медицинской организации, направившего на
консультацию ______________________________________________________________
14. Код специальности медицинского работника, направившего на консультацию
___________________________________________________________________________
15. Дата выдачи направления _______________________