Информированное добровольное согласие на предоставление медицинских и социальных услуг в рамках пилотного проекта, направленного на внедрение в Республике Мордовия системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина, отчество - при наличии)
"___" _______ года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: ____________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на предоставление мне медицинских и социальных услуг и передачу информации о реализации лечебно-реабилитационных мероприятий, а также предоставлении социальных услуг в рамках пилотного проекта, направленного на внедрение в Республике Мордовия системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами;
даю согласие на обработку персональных данных, а также передачу сведений, составляющих врачебную тайну.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со статьей 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены и понятны.
___________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
"___" ________________ г.
(дата оформления)