Информация о гражданах пожилого возраста и инвалидах, нуждающихся в медико-социальной помощи
_____________________________________________
(полное наименование медицинской организации,
организации социального обслуживания населения)
Сообщает о выявленном гражданине __________________________________________
(Ф.И.О. гражданина полностью)
Информация о гражданине | |
Возраст | |
Семейное положение | |
Фактическое нахождение на момент предоставления информации | |
Место проживания | |
Место регистрации | |
Контактный телефон | |
Способность к самообслуживанию <*>: полностью утрачена значительно утрачена частично снижена в основном сохранена | |
Дата получения информированного добровольного согласия гражданина на предоставление медицинских и социальных услуг в рамках пилотного проекта | |
________________
<*> Необходимое указать _______________________________________________
___________________________________________________________________________