Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПО ОПЛАТЕ ПРОЕЗДА ПАЦИЕНТОВ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, НАХОДЯЩИЕСЯ ВНЕ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО, НО В ПРЕДЕЛАХ ГРАНИЦ ПЕРМСКОГО КРАЯ, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА, ОНКОЛОГИЧЕСКИХ, ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОХОЖДЕНИЯ ПРОГРАММНОГО ДИАЛИЗА, КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, УЧАСТВУЮЩЕЙ В РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ НАСЕЛЕНИЮ ПЕРМСКОГО КРАЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (с изменениями на: 13.03.2014)

Приложение
к Порядку

     Виза руководителя                    ______________________________________

     _________________                    (наименование медицинской организации)

     "___" ___________ 201__              от ___________________________________
     (фамилия, имя, отчество гражданина)

     ______________________________________
     (адрес места жительства)

     ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  (перечислить)  мне  соответствующую сумму за проезд от места

     жительства до места лечения (сопровождающему (кого)

     ___________________________________________________________________________

     Путь следования: __________________________________________________________
     (указать название пункта отправления и пункта прибытия,
     туда и обратно)

     ___________________________________________________________________________

     Цель поездки ______________________________________________________________
     (лечение)

     ________________ Подпись

     СПРАВКА БУХГАЛТЕРИИ

     Сопровождаемый ____________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество гражданина (получателя)

     ___________________________________________________________________________

     паспорт: серия ______ N _____________ выдан _______________________________

     дата выдачи _______________________________________________________________

     регистрация по месту проживания (пребывания) ______________________________

     Оплатить проезд от ст. _______________ до _________________________________

     ___________________________________________________________________________

     в сумме рублей ____________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Бухгалтер ____________ (_____________)

     "____" __________________ 201__ г.