Виза руководителя ______________________________________
_________________ (наименование медицинской организации)
"___" ___________ 201__ от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________
(адрес места жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (перечислить) мне соответствующую сумму за проезд от места
жительства до места лечения (сопровождающему (кого)
___________________________________________________________________________
Путь следования: __________________________________________________________
(указать название пункта отправления и пункта прибытия,
туда и обратно)
___________________________________________________________________________
Цель поездки ______________________________________________________________
(лечение)
________________ Подпись
СПРАВКА БУХГАЛТЕРИИ
Сопровождаемый ____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество гражданина (получателя)
___________________________________________________________________________
паспорт: серия ______ N _____________ выдан _______________________________
дата выдачи _______________________________________________________________
регистрация по месту проживания (пребывания) ______________________________
Оплатить проезд от ст. _______________ до _________________________________
___________________________________________________________________________
в сумме рублей ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Бухгалтер ____________ (_____________)
"____" __________________ 201__ г.