Действующий

Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания (с изменениями на 19 июня 2023 года)



Приложение 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг
на дому


(введено Приказом Министерства социального развития Пермского края от 11.12.2019 N СЭД-33-01-03-812)



СВЕДЕНИЯ

о составе семьи



Я, _________________________________, сообщаю о том, что моя семья состоит из следующих членов:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Место жительства (место пребывания)


Я уведомлен(а) о том, что территориальное управление Министерства социального развития Пермского края имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений путем направления соответствующего запроса в органы, осуществляющие управление жилищно-коммунальным комплексом.


Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

"___"____________ 20___ г.

_______________/_______________

(подпись/ФИО)