Форма
Заключение
уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских
противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или
получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе
временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной
форме
от "__" _________ 20__ г.
1. Выдано _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
2. Полное наименование организации социального обслуживания,
предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда представляется
заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных
услуг)
4. Пол (мужской/женский) ________________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Адрес места жительства (места пребывания) ______________________________
___________________________________________________________________________
7. Заключение:
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, в связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе
временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме <*>.
Председатель
врачебной комиссии: ____________________ ___________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)