ФОРМА
СВЕДЕНИЯ об отсутствии у собственников помещений многоквартирного дома, включенного в заявку, задолженности по взносам на капитальный ремонт свыше 10 процентов
по состоянию на _____________________________
Адрес многоквартирного дома (улица, N дома, населенный пункт), включенного в заявку | Наименование организации, в которой открыт специальный счет (счет) для формирования фонда капитального ремонта | Общая сумма взносов на капитальный ремонт, подлежащая уплате собственниками помещений, руб. | Сумма задолженности собственников помещений по уплате взносов на капитальный ремонт, руб. | Процент задолженности, % |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 = 4 / 3 * 100 |
Владелец специального счета (счета):
______________________________________________________/___________________/
(должность, ФИО) (подпись)
М.П.
"___" _____________ 201__ г.
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Правительства
Пермского края
от 10.11.2014 N 1274-п