ФОРМА
ЗАЯВКА на предоставление бюджету муниципального образования, региональному оператору субсидии на обеспечение мероприятий региональной программы капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории
___________________________________________________________ (наименование муниципального образования)
N п/п | Перечень многоквартирных домов (улица, N дома, населенный пункт) | Общая площадь, кв. м | Стоимость работ по капитальному ремонту, руб. | Реквизиты протокола общего собрания о принятии решения о софинансировании мероприятий по капитальному ремонту за счет средств собственников помещений | Виды работ (услуг) по капитальному ремонту и реквизиты протокола общего собрания о принятии решений в соответствии со статьями 170, 189 ЖК РФ | Удельная стоимость капитального ремонта (по видам работ), руб./кв. м | Предельная стоимость капитального ремонта (по видам работ), руб./кв. м | Способ формирования фонда капитального ремонта/владелец специального счета (счета) | |
многоквартирного дома | жилых и нежилых помещений в многоквартирном доме | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Итого | |||||||||
Размер запрашиваемой субсидии за счет средств Фонда содействия реформированию ЖКХ, руб. | |||||||||
для перечисления в бюджет муниципального образования, руб. | |||||||||
для перечисления на счет регионального оператора, руб. |
СПРАВОЧНО:
Общий объем расходов на реализацию мероприятий по капитальному ремонту общего имущества многоквартирных домов, руб. | Всего средств муниципального образования и Фонда содействия реформированию жилищно-коммунального хозяйства, руб. | Средства бюджета муниципального образования, руб. | Средства Фонда содействия реформированию жилищно-коммунального хозяйства, руб. | Средства собственников помещений, руб. |
1 | 2 = 3 + 4 | 3 | 4 | 5 |
Приложение: перечень документов, прилагаемых к заявке (с указанием их
наименования и реквизитов):
1.
...
Глава муниципального образования __________________/__________________/
(подпись) (расшифровка)
М.П.
Исполнитель: _____________________________/_____________/_________________/
(должность, ФИО) (подпись) (телефон)
"___" __________ 201__ г.