Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга
__________________________________________________________________________,
дата рождения: __________, зарегистрированный по адресу: __________________
(с указанием
почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии
либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________
__________________________________________________________________________,
дата рождения: ___________, зарегистрированный по адресу: _________________
(с указанием
___________________________________________________________________________
почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу ________________________________________________
(с указанием почтового
___________________________________________________________________________
индекса)
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного
брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их
отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности
кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители,
патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из
супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление
(удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех
совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего
возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать
опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ___________________
___________________________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол,
возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие гражданина
принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в случае согласия
гражданина принять в семью такого ребенка необходимо указать наличие у
гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также дать оценку
соответствия пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей,
которых он хочет принять в семью, его возможностям: _______________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан(ина) _______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))
быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:
___________________________________________________________________________
(в том числе: если количество детей, которых гражданин
___________________________________________________________________________
желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые
условия,
___________________________________________________________________________
указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность принять
___________________________________________________________________________
в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки и попечительства
возраст
___________________________________________________________________________
ребенка (детей), который может быть передан на воспитание в данную семью)
__________________________ ___________________ __________________________
должность подпись фамилия, имя, отчество
(при наличии)
М.П.
________________
<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно
заключение.
<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.
Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть
пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.
<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.