В орган опеки и попечительства
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление гражданина, выразившего желание усыновить ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
┌══‰
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
└══…
┌══‰
│ │ прошу выдать заключение о возможности усыновить ______________________
└══…
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие у
гражданина
___________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация
о наличии документов
___________________________________________________________________________
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
___________________________________
(подпись, дата)