(в ред. Постановлений Правительства Пермского края от 31.03.2017 N 172-п, от 25.12.2017 N 1051-п)
ФОРМА
ЗАЯВКА
на участие в софинансировании мероприятий по проектированию
и строительству (реконструкции), капитальному ремонту
и ремонту автомобильных дорог общего пользования местного
значения, находящихся на территории Пермского края,
на текущий финансовый год (или на очередной финансовый год)
___________________________________________________________________________
(муниципальное образование)
Для проведения работ по проектированию и строительству (реконструкции),
капитальному ремонту и ремонту объекта (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование объекта согласно муниципальному правовому акту
или проектной документации)
Оценочная стоимость работ ________________________ руб. _________ коп.
(согласно сметной или проектной документации)
Источники финансирования: бюджет Пермского края ____ руб. ____ коп.;
бюджет муниципального образования ____ руб. ____ коп.
Таблица
N п/п | Перечень мероприятий | Всего | Средства на реализацию мероприятий, руб. |
20 ___ год | |||
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | |||
Всего: | |||
в том числе средства бюджета Пермского края | |||
в том числе средства бюджета муниципального образования | |||
в том числе затраты бюджета муниципального образования на разработку ПСД в _____ году | |||
Год разработки и утверждения проектной документации или локального сметного
расчета: 20___ год.
Глава (глава администрации) муниципального образования
Пермского края
"___" _________ 20__ г. ____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)