СПРАВКА о размере среднедушевого дохода гражданина
Выдана ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан)
__________________________________________________________________________,
проживающему по адресу: ___________________________________________________
(место жительства или место пребывания)
__________________________________________________________________________,
в том, что среднедушевой доход его (ее) семьи (одиноко проживающего
гражданина) на дату обращения __________________________________ составляет
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
__________________________________________________________________________.
Руководитель уполномоченной
организации _________________ ____________________________
подпись расшифровка подписи
Справка выдана "__"_______________ года