СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | ||||||||
Я, | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, | ||||||||
паспорт | , выданный | |||||||
(серия, номер) | (дата выдачи) | |||||||
(место выдачи паспорта) | ||||||||
даю согласие операторам персональных данных: _______________________________ | ||||||||
(уполномоченной организации) | ||||||||
в целях предоставления социальных услуг в стационарной форме на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, законным представителем которого я являюсь, ________________________________________________________ | ||||||||
, | ||||||||
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | ||||||||
касающихся (нужное отметить "V") | ||||||||
сведений о состоянии здоровья и о наличии/отсутствии у гражданина медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в стационарной форме; | ||||||||
сведений из истории развития ребенка; | ||||||||
сведений о наличии либо об отсутствии недостатков в физическом и (или) психологическом развитии, содержащихся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии; | ||||||||
сведений из выписки из истории болезни по психическому заболеванию; | ||||||||
сведений из медицинского заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о наличии у гражданина психического расстройства, лишающего его возможности находится в неспециализированном учреждении социального обслуживания, а в отношении дееспособного гражданина - также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособности. | ||||||||
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах (заключении уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме; выписке из истории развития ребенка; заключении психолого-медико-педагогической комиссии; выписке из истории болезни по психическому заболеванию; медицинском заключении врачебной комиссии с участием врача-психиатра о наличии у гражданина психического расстройства, лишающего его возможности находится в неспециализированном учреждении социального обслуживания, а в отношении дееспособного гражданина - также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособности). Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение). Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | ||||||||
"__"_________ 20__ г. | ||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись) | |||||||