СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | ||||||
Я, | ||||||
, | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
проживающая(ий) по адресу: | ||||||
, | ||||||
, выданный | ||||||
(серия, номер) | (дата выдачи) | |||||
, | ||||||
(место выдачи паспорта) | ||||||
даю согласие операторам персональных данных | ||||||
(уполномоченной организации) | ||||||
в целях предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому на обработку моих персональных данных и (или) персональных данных ребенка, | ||||||
законным представителем которого я являюсь | , | |||||
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | ||||||
касающихся (нужное отметить "V"): | ||||||
сведений о состоянии здоровья и о наличии/отсутствии у гражданина медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в полустационарной форме; | ||||||
сведений из истории развития ребенка; | ||||||
сведений о наличии либо об отсутствии недостатков в физическом и (или) психологическом развитии, содержащихся в заключении психолого-медико-педагогической комиссии; | ||||||
сведений, содержащихся в выписном эпикризе, выданном медицинской организацией; | ||||||
сведений о получении увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания в период участия (выполнения задач) в специальной военной операции. | ||||||
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах (заключении уполномоченной медицинской организации о наличии (отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме; выписке из истории развития ребенка; заключении психолого-медико-педагогической комиссии; выписном эпикризе, выданном медицинской организацией), документе, подтверждающем получение увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания в период участия (выполнения задач) в специальной военной операции. Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение). Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | ||||||
"__"________________ 20__ г. | ||||||
(дата подачи заявления) | (подпись) | |||||