В | ||||||
(наименование, адрес медицинской организации) | ||||||
СОГЛАСИЕ на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну | ||||||
Я, | , | |||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
проживающая(ий) по адресу: | ||||||
, | ||||||
сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): | ||||||
, | ||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||
наименование документа | серия | ||
номер | дата выдачи | ||
кем выдан | дата рождения |
в целях предоставления мне социальных услуг в форме: социального обслуживания на дому/в полустационарной форме (нужное подчеркнуть) | ||||||
на основании части 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю согласие на разглашение моих сведений, составляющих врачебную тайну, а именно: | ||||||
(указать перечень сведений, в отношении которых дается согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну) | ||||||
. | ||||||
Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | ||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество) | ||||