Форма
В администрацию
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации народному дружиннику (члену семьи народного дружинника) в случае причинения вреда его здоровью (его гибели) в период участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) или иными правоохранительными органами мероприятиях по охране общественного порядка
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью, паспортные данные заявителя (серия, номер,
дата выдачи, кем выдан), адрес по прописке, телефон)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Прошу предоставить компенсацию в связи с
__________________________________________________________________________
(причинением вреда здоровью народного дружинника/гибелью народного
дружинника Ф.И.О.)
Компенсацию прошу ________________________________________________________
(направить почтовым переводом по адресу,
__________________________________________________________________________
перечислить на расчетный счет, реквизиты кредитной организации)
"___" ___________ 20__ г. ___________ __________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Я, ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
предоставления компенсации народному дружиннику (члену семьи народного
дружинника) в случае причинения вреда его здоровью (его гибели).
"___" ___________ 20__ г. ___________ __________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)