В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ о частичной компенсации расходов на оказание медицинской помощи
Фамилия, имя, отчество (без сокращений)
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________________________ (указывается
наименование государства) _________________________________________________
серия _______ N ________________, кем выдан _______________________________
___________________________________________, дата выдачи __________________
Свидетельство участника Государственной программы: серия __________________
N _______________, кем выдан ______________________________________________
________________________________________, дата выдачи _____________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,
корпуса, квартиры).
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу выплатить частичную компенсацию расходов на оказание медицинской
помощи мне, члену(-ам) моей семьи (нужное подчеркнуть).
Информация о членах семьи, получивших медицинскую помощь:
Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений) | Дата рождения | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Степень родства по отношению к заявителю | Дополнительные сведения |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________