16. Для получения государственной услуги заявителем в территориальное управление подается заявление о предоставлении государственной услуги (приложения 2, 3, 4 к Регламенту).
Форма заявления размещена на федеральном и региональном порталах.
Заявителям обеспечивается возможность копирования формы заявления, необходимого для получения государственной услуги на федеральном и региональном порталах.
16.1. В заявлении о предоставлении государственной услуги, предусмотренной подпунктом 8.1 Регламента, указываются:
а) фамилия, имя, отчество без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
б) сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (вид документа, удостоверяющего личность, наименование государства, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность;
в) сведения о свидетельстве участника Государственной программы (серия и номер, кем выдан, дата выдачи) заполняются в соответствии с реквизитами свидетельства;
г) сведения о регистрации по месту жительства, месту пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность);
д) сведения о месте временного размещения (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, телефон);
е) сведения о совместно проживающих членах семьи (фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты документов, удостоверяющих личность, степень родства членов семьи заявителя, дополнительные сведения: категория, род занятий, прочее);
ж) сведения о реквизитах счета участника Государственной программы, открытого в кредитной организации (наименование организации, банковский идентификационный код (БИК), номер счета);
з) почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо направлять уведомление о принятом решении.
16.2. В заявлении о предоставлении государственной услуги, предусмотренной подпунктом 8.2 Регламента, указываются:
а) фамилия, имя, отчество без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
б) сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (вид документа, удостоверяющего личность, наименование государства, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность;
в) сведения о свидетельстве участника Государственной программы (серия и номер, кем выдан, дата выдачи) заполняются в соответствии с реквизитами свидетельства;
г) сведения о регистрации по месту жительства, месту пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность);
д) сведения о фактическом месте жительства (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, телефон);
е) сведения о реквизитах счета участника Государственной программы, открытого в кредитной организации (наименование организации, банковский идентификационный код (БИК), номер счета);
ж) почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо направлять уведомление о принятом решении.
16.3. В заявлении о предоставлении государственной услуги, предусмотренной подпунктом 8.3 Регламента, указываются:
а) фамилия, имя, отчество без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
б) сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (вид документа, удостоверяющего личность, наименование государства, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность;
в) сведения о свидетельстве участника Государственной программы (серия и номер, кем выдан, дата выдачи) заполняются в соответствии с реквизитами свидетельства;
г) сведения о регистрации по месту жительства, месту пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность);
д) сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, телефон);
е) сведения о членах семьи участника Государственной программы, которым в соответствии с договором об оказании медицинской помощи, заключенным с государственным бюджетным учреждением здравоохранения Тюменской области, предоставлялась медицинская помощь (фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты документов, удостоверяющих личность, степень родства);
ж) сведения о реквизитах счета участника Государственной программы, открытого в кредитной организации (наименование организации, банковский идентификационный код (БИК), номер счета);