Форма N 4
Директору Департамента жилищно-коммунального
хозяйства Тюменской области
________________________________
(Ф.И.О. его руководителя)
от ________________________________
(официальное наименование органа
местного самоуправления,
наименование - для юридического лица)
Адрес: _______________________________
(фактического нахождения, почтовый адрес - для
органа местного самоуправления, юридического лица)
Заявление о внесении изменений в региональную программу
капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах
Прошу внести изменения в региональную программу капитального ремонта
общего имущества в многоквартирных домах Тюменской области по следующему
основанию _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается одно из оснований, предусмотренных
подпунктами 4 - 9 пункта 4 Порядка установления необходимости проведения
капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме и принятия
решений о внесении изменений в региональную программу капитального ремонта
общего имущества в многоквартирных домах Тюменской области)
N п/п | Наименование муниципального образования | Адрес многоквартирного дома, конструктивный элемент | Обоснование для внесения изменений | Ссылка на подтверждающий документ (при наличии) | Примечание |
Дата _________ | Подпись ______________ | ||||