Форма
Директору департамента труда
и социальной поддержки населения
Ярославской области
от ________________________________
(наименование должности, Ф.И.О.
___________________________________
руководителя заявителя - поставщика
___________________________________
социальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на возмещение затрат, связанных с предоставлением социальных услуг поставщиками социальных услуг, включенными в реестр поставщиков социальных услуг Ярославской области, но не участвующими в выполнении государственного (муниципального) задания (заказа)
В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным
законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального
обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу предоставить за счет
средств бюджета Ярославской области субсидию на возмещение затрат,
связанных с предоставлением социальных услуг поставщиками социальных услуг,
включенными в реестр поставщиков социальных услуг Ярославской области, но
не участвующими в выполнении государственного (муниципального) задания
(заказа), в сумме: _________________ руб. _____ коп.
Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование ________________________________________________
2. Местонахождение ____________________________________________________
3. Почтовый адрес _____________________________________________________
4. Адрес электронной почты ____________________________________________
5. Телефон, факс ______________________________________________________
6. ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________
7. ИНН ________________________________________________________________
8. КПП ________________________________________________________________
9. ОКТМО ______________________________________________________________
10. ОКАТО _____________________________________________________________
11. Банковские реквизиты:
- наименование банка __________________________________________________
- расчетный счет ______________________________________________________
- корреспондирующий счет банка ________________________________________
- ИНН/КПП банка _______________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и
прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
Об ответственности за предоставление неполных или заведомо
недостоверных сведений и документов предупрежден.
Уведомлен о том, что в случаях установления факта предоставления ложных
сведений в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения
счетной ошибки обязан возвратить излишне полученную сумму в доход бюджета
Ярославской области.
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и
прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему почтовому
адресу/адресу электронной почты (нужное подчеркнуть): _____________________
____________________________________________.
К заявлению прилагаются:
N | Наименование документов | Количество | |
экземпляров | страниц | ||
"___" ____________ 20__ г. ______________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
М.П.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от:
_________________________________
Регистрационный номер Дата приема заявления Подпись работника
заявления ________________ и документов департамента
_____________________ с расшифровкой
(число, месяц, год) ______________________