ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в реестр поставщиков социальных услуг Алтайского края
___________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг, организационно-правовая форма
(для юридических лиц))
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))
___________________________________________________________________________
(основной государственный номер юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
в лице ____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)
просит включить его в реестр поставщиков социальных услуг Алтайского края
в стационарной форме | ||
в полустационарной форме | ||
в форме обслуживания на дому | ||
(нужное отметить знаком "V") | ||
Настоящее заявление подтверждает, что поставщик социальных услуг:
не имеет сведений о принятии в отношении него решения о ликвидации,
признании несостоятельным (банкротом);
не имеет сведений о приостановлении его деятельности в порядке,
предусмотренном Кодексом об административных правонарушениях Российской
Федерации;
не осуществляет деятельность без необходимой(ых) для предоставления
социальных услуг лицензии(ий).
______________ _______________________/_______________________
(дата) М.П. (подпись) (фамилия и инициалы)
Адрес места нахождения поставщика социальных услуг, места предоставления
социальных услуг: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
электронная почта: _______________________________________________________.