Министру социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _____________________________________
________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя,
отчество (если имеется) полностью лица,
действующего от имени поставщика
социальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ РЕЕСТРА ПОСТАВЩИКОВ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Прошу исключить из реестра поставщиков социальных услуг в Иркутской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование поставщика социальных услуг)
По причине: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ______ 20__ г. ________________________________ _____________________
(подпись лица, действующего от (расшифровка подписи)
имени поставщика социальных услуг)
М.П.