В Правительство Иркутской области
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина,
фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного на подписание заявления)
______________________________________
(адрес местожительства для гражданина)
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить земельный участок, расположенный на территории
муниципального образования город Иркутск, площадью ____ кв.м, расположенный
в ________________________________ районе г. Иркутска по ул. ______________
для строительства индивидуального жилого дома в собственность бесплатно,
примерная схема расположения земельного участка ___________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(правовое основание предоставления земельного участка бесплатно и отношение
к категории граждан, имеющих право на бесплатное предоставление)
К заявлению прилагаются:
а)
б)
дата подпись