Форма акта проверки
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ
Департамент внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
166000, г. Нарьян-Мар, ул. Ленина, дом 27-в, каб. 50
ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001
Тел. (81853) 2-38-77, 2-19-33, 2-30-39; факс (81853)2-38-77
E-mail: gsn@adm-nao.ru
__________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
_________________________ "___" ____________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
___________________________
(время составления акта)
АКТ
проверки органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ____________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)