(в ред. Постановления Правительства Омской области от 25.09.2019 N 315-п)
В _________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка
в собственность бесплатно
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________
_______________________________________________________________________
2. При наличии факта смены фамилии, имени, отчества указать предыдущие
данные: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Место жительства заявителя: ________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя): ___________________________
___________________________________________________________________________
6. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия
представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление (в случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя):
___________________________________________________________________________
7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ____________________
___________________________________________________________________________
8. Контактные телефоны: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Основание предоставления земельного участка: подпункт _____ пункта 1